Gynekologie - Klimakterium
- Klasifikace klimakteria
- Mechanismus vzniku klimakteria
- Endokrinologie menopauzy
- Definice menopauzy
- Klinické projevy klimakterického syndromu
- Diagnóza klimakteria
- Hormorální substituce
- Terapeutické režimy
- Formy aplikace
- Nežádoucí účinky
- Nehormonální léčba
- Alternativní léčba
Klimakterium
- Biologický smysl menopauzy není jasný. Zřejmě jde o výsledek sociální revoluce.
- Vlivem zlepšujících se životních podmínek se prodlužuje věk bez biologického opodstatnění.
- Délka života ženy se za 100 let prodloužila o 30 let.
- Průměrná délka života žen se zvyšuje (78 let). Začátek menopauzy se tím posunul do středního věku. Menopauzy se dožívá více Jak 95% žen.
- Populace stárne a zvyšuje se podíl starší generace.
- Kategorie žen v postreprodukčním věku (50 - 80 let) tvoří asi 30% naší populace.
- Problémy postmenopauzálních žen jsou významné zdravotně a společensky.
Klasifikace klimakteria
- Definice vychází z endokrinních změn, klinických příznaků a věku.
- Klimakterium - celé období změn kolem menopauzy, kdy odeznívá aktivita ovarií. Menopauza - poslední krvácení řízené ovarii. Resp.následuje nejméně 12 měsíců pauzy. Perimenopauza - období 2 let kolem menopauzy, nepravidelné menses, vzestup FSH (20- 30 lU/L), pokles E2 <20 pg/ml, nedostatek progesteronu.
- Premenopauza - období asi 5 let před menopauzou, deficit progesteronu, FSH normální, ztráta cykličnosti, poruchy cyklu,
- Postmenopauza - následuje po perimenopauze, FSH > 40 IU/L, hypoestrinismus E2 < 2Opg/ml, Senium - nízké hladiny E2 a postupně klesá i FSH.
- Průměrný věk endokrinních změn vrcholí kolem 50. až 52. roku věku Klimakterické období trvá plus/minus 6 let kolem 51 - 52 roku. Před 51 rokem dominují vegetativní potíže, pak se postupně zvýrazňují organické potíže.
- Se zvyšujícím se věkem nabývají na závažnosti osteoporoza a kardiovaskulární změny.
Mechanismus vzniku klimakteria
- Menopauza je fenomen primárně ovariální V polovině těhotenství je v ovariích 7 milionů folikulů, při porodu 2 mil., při menarche 300 tisíc a v postmenopauze jen ojedinělé.
- Oocyty (folikuly) v průběhu reprodukčního věku regredují.
- Spolu se zánikem folikuíárního aparátu klesá hladina estrogenů až klesne pod hranici nezbytnou k proliferaci endometria (menopauza), podobně dochází ke změnám ve všech estrogensenzitivních cílových tkáních.
- Ovaria si i po menopauze zachovají endokrinní aktivitu - produkují androgeny.
- Dochází k rozvoji klimakterického syndromu v důsledku deficitu estrogenů.
- Arteficiální menopauza vzniká po chirurgické, farmakologické nebo radiační kastraci.
- Předčasná menopauza nastupuje před 40 rokem, je bud' arteficiálního původu, nebo předčasně vyhasne funkce ovarií (autoimunní choroby, nádory, hypotalamická dysfunkce).
Endokrinologie menopauzy
- Klimax je odstartován poklesem ovariálního inhibinu a vzestupem FSH. Klesá ovariální
- folikulární zásoba pod prahové množství a mizí citlivost folikulů ke gonadotropinům.
- Ovarium ztrácí schopnost cyklické produkce E a P.
- Zůstává zachována zpětná vazba estrogenů a inhibinu na hypotalamus a hypofysu.
- Při poklesu E2 narůstá hladina FSH - vlivem zpětné vazby.
- Nejprve mizí progesteron - oligo a anovulace
- Produkce estrogenu klesá postupně. Klesá hladina inhibinu.
- Nízké hladiny estrogenu pochází z extraglandulární přeměny v tukové tkáni.
Definice menopauzy
- Pokles Estradiolu pod 20 pglml a vzestup FSH 4OIUIL
- Stav hypoestrogenní a hypergonadotropní.
- Je amenorea a relativní nadbytek androgenů.
Klinické projevy klimakterického syndromu
- ESTROGEN DEFICITNÍ SYNDROM
- Mnohotvárnost klimakterických projevů vysvětluje existence, odlišný význam a distribuce estrogenových receptorů typu alfa a typu beta.
- Klimakterická medicína multidisciplinární obor zabývající se různými aspekty klimakteria.
- Syndrom lze rozdělit na tři složky:
- 1. Vegetativní - akutní
- 2. Organický - subakutní
- 3. Metabolický - chronický
- AKUTNÍ KLIMAKTERICKÝ - VEGETATIVNÍ SYNDROM
- Primární
- Vasomotorické příznaky - návaly horka s profuzním pocením (více v noci různé intenzity).
- Podkladem je kožní vazodilatace. Dále závratě, palpitace, parestézie, GIT potíže aj.
- Sekundární
- Psychické příznaky nespavost, únava, nervozita, předrážděnost, tenze, cefalgie, deprese, úzkost
- Potíže se mohou negativně promítnout do rodinných problémů, pracovní výkonnosti, sexuálního života aj.
- Kuppermanův menopauzální index boduje 10 příznaků a klasifikuje podle získaného počtu bodů závažnost syndromu - lehký, střední a těžký.
- ORGANICKÝ SYNDROM
- Regrese/poškození struktury cílových tkání v důsledku deficitu estrogenů.
- Genitální atrofie patří k nejzřetelnějším změnám
- Důsledkem je řada objektivních a subjektivních potíží.
- Genitourinární atrofie
- Atrofie vulvy a vaginy sliznice je suchá, zranitelná se sklonem k infekcím. Klesá lubrikace, je pruritus, fluor (porucha biocenozy), krvácení z atrofie. Mohou být sexuální problémy (dyspareunie, koitalgie, rezignace na sex).
- Atrofie uretry a trigona močového měchýře - dysurie, pollakisurie, urgentní inkontinence, bolestivá mikce, recidivující močové infekce... (tzv. uretrální syndrom).
- Descensus vaginy a dělohy - atrofie podpůrného a závěsného systému.
- Atrofie prsů - redukce tuku i žlázy, sklon k dysplasiím.
- Atrofie kůže - vrásky, nehty, ochlupení, pigmentace (stařecké skvrny).
- Atrofie jiných sliznic - ústa, hrtan, oko, GIT trakt - s řadou potíží.
- METABOLICKÝ SYNDROM
- Osteoporoza
- V CR je postiženo 7-8% obyvatel.
- Ve světě se mluví o epidemii osteoporozy.
- Kost je metabolicky aktivní tkáň (15-20% tělesné hmotnosti), ve které probíhá stálá
- Přestavba - remodelace (osteoklastická resoroce a osteoblastická novotvorba).
- Kost je tvořena matrix (1/3) a minerály (2/3).
- V mládí kost přibývá, po 35 roce začíná ubývat (před menopauzou 0,5 - 2% za rok). Osteoporoza je absolutní úbytek obou složek kosti spolu s poruchou struktury a zvýšeným rizikem zlomenin.
- Hovoří se o kvalitě kosti - kostním zdraví.
- Rizikových faktorů je více
- a) neovlivnitelné - pohlaví, pozdní menarche, předčasná menopauza, nulliparita, asthenie, rodinná anamneza, endokrinopatie, rasa...
- b)ovlivnitelné - kouření, alkohol, kofein, fyzická inaktivita, potrava s deficitem Ca, GIT choroby, léky
- Osteoporoza postmenopauzálního typu je epidemiologicky a klinicky závažným zdravotním problémem. Postupuje pomalu. Roční úbytek je 3 - 5%.
- V prvních letech po menopauze dochází k akceleraci úbytku kostní hmoty, změně architektury kostí se sklonem k patologickým frakturám (typické jsou zlomeniny krčku femuru, zápěstí - Collesova, kompresívní zlomeniny obratlů). Polovina žen má po 50 roce některou z patologických fraktur, které se také významně podílejí na úmrtnosti v pozdějším věku.
- Bývají bolesti v zádech, změna výšky, hrbení a omezení hybnosti. Osteoporoza je také závažný ekonomický a společenský faktor. Předstupeň osteoporozy je osteopenie.
- Kardiovaskulární riziko
- Rizikových faktorů je řada - hypertenze, kouření, cholesterol, diabetes mellitus, fyzická inkativita, vyšší věk, rodinná anamneza.
- Diskutuje se role estrogenového deficitu v řadě ostatních rizik.
- Menopauza a estrogenový deficit se spolupodílí na rozvoji aterosklerozy.
- Po menopauze dochází ke změnám v lipidovém a karbohydrátovém metabolismu, zhoršuje se poměr HDL/LDL, a roste riziko výskytu aterosklerozy a kardiovaskulárních chorob.
- Bývá přírustek tělesné hmotnosti. Studuje se vliv chronického zánětu na rozvoj AS.
- Estrogeny působí na stěnu cévy, metabolismus a koagulaci
- Dochází ke změnám cév, které vedou k ICHS ‚ iktům a infarktům.
- Alzheimerova demence - Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou demence. U nás asi 130 tisíc nemocných. Zeny jsou 2-3x častěji postižené než muži. Řada rizikových faktorů - genetika, věk, ženské pohlaví, toxiny, nižší duševní aktivita... .a diskutuje se vliv estrogenového deficitu. Nemoc se rozvíjí pomalu a nenápadně (ztráta epizodické, později sémantické paměti až poruchy emocí a úplná invalidizace.
- Primární příčina není známá - genetika, cholinergní a estrogenová teorie... Estrogenová léčba neovlivní již rozvinutou AD, ale zdá se, že hraje roli v primární prevenci. Probíhá řada velkých epidemiologických studií. Estrogeny chrání mozkové buňky, potencují větvení neuronů, zvyšují prokrvení mozku a stimulují tvorbu neurotrasmiterů.
- Karcinom tlustého střeva
- Estrogenová substituce po menopauze signifikantně snižuje výskyt tohoto karcinomu.
Diagnóza klimakteria
- K diagnoze vede soubor všech popsaných klinických příznaků (Kuperman, UTIAN), vyšetření hormonů (hypoestrogen ie a hypergonadotropie), analysa biochemických nálezů
- Osteoporoza - měření denzity kostí (DEXA - dvoufotonová rtg osteodenzitometrie)
- Nález se porovnává s populačním průměrem zdravých mladých.
- Vyjadřuje se T- skorem (pod 2,5 = osteoporoza). Somatické vyšetření.
- Mnoho příznaků má multifaktoriální příčinu a odlišení míry významu klimaxu nemusí být snadné.
- Subjektivní příznaky se vyskytují individuálně různě často a intenzivně.
- Podíl estrogenového deficitu na zhoršení prognozy kardiovaskulárních chorob a osteoporozy je prokázaný, ale spolupůsobí hodně jiných vlivů (civilizační, hypertenze, obezita, kouření, fyzická aktivita, stravování ).
Hormorální substituce
- HRT - Hormone Replacement Therapy
- Princip = substituce estrogenů nebo látek s estrogenovým účinkem.
- V současné době je k dispozici velké množství druhů léků.
- Prakticky řešíme dvě situace:
- o Léčba akutního klimakterického syndromu
- o Léčba organického a metabolického syndromu.
- Velké studie a aktuální praxe stále poměřuje prospěšnost a riziko HRT (risklbenefit).
- Studií je velké množství a přinášejí jasné i kontraverzní výsledky (HERS, WHI, WHIM, MWS, MORE....).
- Výsledkem studií sou doporučení k účinné a bezpečné hormonální substituci
- HRT není lék prevence ani léčby kardiovaskulárních onemocnění.
- HRTje účinná při léčbě akutního a organického syndromu.
- HRT je účinná v léčbě osteoporozy.
- Kontraindikace HRT
- Absolutní: TEN, choroby cév, ca mamy a endometria, těžší hepatopatie
- Relativní: těžší choroby jater, anamneza TEN, hepatopatie
- Riziko ca mamy
- Léčba > 5 let mírně zvyšuje riziko ca prsu (riziko narůstá u dlouhodobé léčby> 7 - 10 let).
- Absolutní riziko ca prsu v populaci je 2,8% a HRT ho zvyšuje o 0,7%.
- Relativní riziko je vyšší o 26% (porovnání srovnatelných skupin bez a s HRT).
- HRT není onkogenem, ale působí jako promotor u žen již s ca prsu.
- Rizikem a prevencí ca prsu při HRT se věda intenzívně zabývá.
- Zjišťuje se pozitivní efekt včasné HRT na výskyt Parkinsonovy a Alzheimerovy nemoci, stařecké slepoty a vypadávání zubů.
- ZÁSADY HRT
- Základem léčby jsou - ESTRADIOL, ESTRIOL, GESTAGEN (progesteron, jeho analoga
- a deriváty 19-norsteroidů) TIBOLON.
- Hormony se podávají samotné, nebo v kombinacích v různých formách a režimech.
- INDIVIDUALIZACE LECBY
- o Respektovat fázi klimakteria (timing)
- o Pečlivě zvažovat délku užívání
- o Výběr a dávka estrogenu a gestagenu
- o Nejnižší účinná dávka
- o Způsob aplikace
- o Využití alternativní léčby
- Dispenzarizace a pečlivé sledování
- Aktivní screening rizika ca mamy (mamografie), srdečních a cévních chorob (TK).
- Pacientka po doporučení sama o léčbě rozhoduje
- Zena s dělohou - léčba E se musí doplňovat (oponovat) gestagenem k ochraně endometria
- Žena bez dělohy - léčí se čistými estrogeny, gestagen není potřeba.
Terapeutické režimy
- Sekvenční nebo kontinuální, kombinované nebo monoterapie.
- Zena s dělohou vždy s gestagenem!
- Premenopauza
- Nízkodávková hromonální antikoncepce (Mirelle, Logest..), samotný gestagen.
- Perimenopauza (asi do 54 let)
- Sekvenční HRT
- Postmenopauza
- Kontinuální režim podle obecných zásad léčby HRT.
- Zahájení 1 - 5 let po menopauze, po 60 roce jen ze zdravotní indikace.
Formy aplikace
- Orální Kliogest, Klimonorm, Trisequens, Presomen, Climen, Livial
- Transdermální (TTS) náplasti, gely - Chmara, Systen, Estraderm, Estracomb..
- Lokální - kremy, masti, čípky - Ovestin, Orthogynest,.
- Implantáty - Riselle
- Nasální Octodiol
- Injekční Gynodian Depot
- Livia (Tibolon - estrogenní efekt bez vlivu na endometrium a mléčnou žlázu.
- GESTAGENNI preparáty tbl. Provera, Utrogestan, Duphaston, nebo je součástí náplasti
- TTS a injekce.
- MIRENA IUD s nosičem gestagenu. Lokální hormonální antiproliferativní vliv.
- SERM - Selektivní Modulátory Estrogenových Receptorů (Raloxifen)
- Nadějny směr lečby osteoporozy bez jineho estrogenniho učinku .
Nežádoucí účinky
- bolesti žil
- kolísání váhy
- mastodynie
- výtok
- metrorrhagie
- Při metrorrhagii se musí vyloučit organický problém - polyp, karcinom (UZ, kyretáž, hysteroskopie).
Nehormonální léčba
- Lubrikans, psychofarmaka (antidepresiva, sedativa, hypnotika), léčba urologických potíží včetně inkontinence, léčba kolpitis.
- Komplexní antiosteoporotická léčba
- o Prevence - výživa, fyzická aktivita, slunce
- o Zábrana resorbce kosti - Calcium, vit.D, HRT, bifosfonáty
- o Podpora novotvorby kosti - Fluor, anabolika, SERM
- o Komplexní léky - růstový faktor
Alternativní léčba
- Fytoestrogeny - isoflavony (červený jetel, soja, ploštičník hroznatý). Řada podpůrných herbálních produktů (lékořice, prvosenka, včelí produkty, borůvky....). Režimová opatření - balneoterapie, pohybová aktivita
- KLIMAKTERICKA MEDICINA
- CÍL: ZABRÁNIT POŠKOZENÍ ZDRAVÍ A ZLEPŠENÍ KVALITY ŽIVOTA ŽENY. Multidisciplinární přístup: Gyn, urol, stomat, ORL, Oftalm, dermat, sexuol, internista, neurolog, osteolog, onkolog....
- ANDROPAUZA - obdobný problém u mužů. Změny se projevují pozvolněji a později.
informace od Lucky Kocourkové z přednášek MUDR. Mauleho